Coparticipação Abusiva em TEA: Tribunais Limitam Valores

A proteção aos autistas no Brasil ganhou um pilar fundamental com a lei 12.764/12, conhecida como lei Berenice Piana. Esta legislação instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabeleceu que a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. No âmbito dos planos de saúde, a ANS publicou a RN 539/22, que ampliou significativamente as regras de cobertura para TEA, tornando obrigatória a oferta de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente, sem limite de sessões. No entanto, as operadoras passaram a utilizar a coparticipação como uma "válvula de escape" para recuperar os custos dessa cobertura ilimitada. Os contratos de planos de saúde são, por definição, contratos de adesão regidos pelo CDC, conforme consolidado pela súmula 608 do STJ. O art. 51, inciso IV, do CDC é a arma mais poderosa das famílias. Ele declara a nulidade de cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. O STJ tem sido provocado constantemente a decidir sobre os limites da coparticipação. A 3ª turma, sob a relatoria da ministra Nancy Andrighi, estabeleceu parâmetros que servem de bússola para todos os tribunais estaduais. O entendimento é de que, embora a coparticipação seja legítima, ela não pode se transformar em um financiamento integral do tratamento pelo usuário. Um dos critérios objetivos fixados pelo STJ é o limite de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço para cada procedimento. Se uma sessão de terapia custa R$ 100,00 para o plano de saúde, ele não pode cobrar mais do que R$ 50,00 do beneficiário a título de coparticipação. Além do limite por procedimento, o STJ e os Tribunais de Justiça estaduais passaram a analisar o limite mensal global. É nessa seara que as vitórias mais expressivas para as famílias autistas estão ocorrendo. A justiça entende que a soma de todas as coparticipações do mês não deve ultrapassar a capacidade de pagamento do consumidor, muitas vezes fixando esse teto no valor de uma ou duas mensalidades do próprio plano.